Soumission If you are human, leave this field blank. Les champs avec * sont obligatoires et les déplacements entre les champs se font avec tab ou la souris. Renseignements Généraux Nom * Prénom * Sexe * Masculin Féminin Adresse * Ville * Code Postal * Téléphone Résidence * Téléphone Travail Cellulaire Courriel * Date de Naissance * État civil * Célibataire Marié Veuf/veuve Conjoint de fait Divorcé Séparé Depuis quand à cette adresse? * Employeur * Profession * Antécédents Judiciaires * Oui Non Refus D'assurance ? * Oui Non Défaut de paiement? * Oui Non Consentement de cote de crédit ? * Oui Non Page 2 Nombres d'automobiles * 1 2 Véhicule 1 Nom sur l'Immatriculation * Année du véhicule * Marque/Modèle * Nombres de portes * 0 1 2 3 4 5 6 Prix payé * Odomètre * Conducteur Principal * Créance * Achat Location Nom du créancier/locateur * Date d'achat/location * État * Neuf Usagé Antivol 1 Type Marque antivol 1 Antivol 2 Type Marque antivol 2 Usage du Véhicule 1 Usage * Promenade Affaire Aller au travail en km * KM pour affaire Kilométrage annuel * Km hors Québec Etes-vous membre de FADOQ CAA Description du Véhicule 2 Nom sur l'Immatriculation * Marque/Modèle * Année du véhicule * Nombres de portes * 0 1 2 3 4 5 6 Prix payé * Odomètre * Conducteur Principal * Créance * Achat Location Nom du créancier/locateur * Date d'achat/location * État * Neuf Usagé Antivol Type Marque antivol Usage du Véhicule 2 Usage * Promenade Affaire Aller au travail en km * KM pour affaire Kilométrage annuel * Km hors Québec Etes-vous membre de FADOQ CAA Page 3 Conducteur Principal Suspension de permis dans les 3 dernières années * oui non Infraction(s) dans les 3 dernières années * Oui Non Date de possession du permis * Nombres d'années assuré * Cours de conduite ? * oui non Sinistres depuis 6 ans ? * oui non # de permis * Type de permis * Régulier Probatoire Apprenti Voulez-vous rajouter un autre conducteur ? oui non Conducteur 2 Nom * Prénom * Sexe * Masculin Féminin Date de naissance * Lien de parenté * Suspension de permis dans les 3 dernières années * oui non Infraction(s) dans les 3 dernières années * Oui Non Date de possession du permis * Nombre d'années assurés * Cours de conduite ? * oui non Sinistres depuis 6 ans ? * oui non # de permis * Type de permis * Régulier Probatoire Apprenti Voulez-vous rajouter un autre conducteur ? oui non Conducteur 3 Nom * Prénom * Sexe * Masculin Féminin Date de naissance * Lien de parenté * Suspension de permis dans les 3 dernières années * oui non Infraction(s) dans les 3 dernières années * Oui Non Date de possession du permis * Nombre d'années assurés * Cours de conduite ? * oui non Sinistres depuis 6 ans ? * oui non # de permis * Type de permis * Régulier Probatoire Apprenti Voulez-vous rajouter un autre conducteur ? oui non Conducteur 4 Nom * Prénom * Sexe * Masculin Féminin Date de naissance * Lien de parenté * Suspension de permis dans les 3 dernières années * oui non Infraction(s) dans les 3 dernières années * Oui Non Date de possession du permis * Nombre d'années assurés * Cours de conduite ? * oui non Sinistres depuis 6 ans ? * oui non # de permis * Type de permis * Régulier Probatoire Apprenti Date de naissance * Commentaires Soumettre